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Ein großes Stück der Digitalisierung des Gesundheitswesens ist die elektronische Patientenakte, kurz ePA. Eine elektronische Patientenakte ist kurz gesagt, ein Datenspeicher, der die Daten eines Patienten nicht getrennt bei verschiedenen Ärzten und Krankenhäusern, sondern zusammen auf einem Server speichert, der dann mit Hilfe einer App auf dem Smartphone übers Internet zu Hause beim Patienten oder beim Arzt gelesen und befüllt werden kann.

Die Einführung erfolgt langsam. Seit dem 1.1.21 müssen die Krankenkassen den Patienten auf Wunsch eine elektronische Patientenakte bereitstellen. Die Verbreitung erfolgt in den verschiedenen Ausbaustufen ePA 1.0 bis 3.0. Wenn man sich auf einer Quelle wie dem ePA-Magazin umschaut, dann sieht man, dass jede Krankenkasse ihre eigene App anbietet. Das sieht nach Wildwuchs aus. Seit dem 1.7.21 müssen alle Ärzte die erforderlichen Komponenten zur Verbindung mit der ePa haben (Quelle: Bundesgesundheitsministerium) und ab diesem Zeitpunkt sollen wir als Ärzte nebenbei die ePA mit den aktuellen Behandlungsdaten (nicht mit den Altdaten) befüllen. Realität: 54% der Ärzte hatten im Februar 22 einen elektronischen Arztausweis, knapp die Hälfte der Ärzte kann den Datenspeicher also weder lesen noch beschreiben. Das könnte noch dauern.

Zum Sinn des ePA:

Der Gedanke, dass ein Patient alle seine Unterlagen in digitaler Form hat, ist gut. Wir suchen viel nach alten Akten, es geht viel Zeit mit Datensuche- und Sichtung verloren. Allerdings möchte ich nicht alle Daten haben. Als Arzt bin ich verpflichtet, alle mir zugänglichen Daten zu studieren und zu bedenken. Das könnte ein Kapazitätsproblem werden. Im Zusammenhang mit der Datenmenge denke ich an das Ende der DDR und der Untergang der Staatssicherheit: Als in der DDR immer mehr Bürger aufbegehrten, kann man nicht sagen, dass die Staasi von nichts gewusst hat. Die Mitarbeiter haben sicherlich alles gewusst, sind an ihrer eigenen Datenmenge erstickt und wurden handlungsunfähig.

Bevor wir also einen elektronischen Patientenausweis (für einen Einzelpatienten und als System) beginnen, müssen wir uns damit beschäftigen, welche Daten so wichtig sind, dass sie da hineinkommen. Mal schnell zum Ende jeder Konsultation die Akte füllen ist nicht sinnvoll, dann wird nur der elektronische Mülleimer ausgekippt. Man ist sich einig, dass Arztbriefe in PDF-Form in die digitale Patientenakte kommen – optimal mit Betreff, Absender und Schlagworten. Also muss die elektronische Arztbriefschreibung umgestellt werden. Aktuell sind Papierbrief, Ausdruck mitgeben oder Fax üblich. PDF wäre für die meisten Ärzte kein Problem. Solange man die so entstehenden Briefe aus Datenschutzgründen nicht per email versenden darf, wird aus PDF ein Druck und die Verschlagwortung ist weg.  Man ist sich auch einig, dass elektronische Anwendungen wie der elektronische Mutterpass sinnvoll sind – er schließt allerdings die Hebammen aus dem Lesen des e-Mutterpasses aus.

Auch das elektronische Labordatenblatt – optimal mit einer Historie der Entwicklung der Laborwerte, so wie sie bei verschiedenen Ärzten und verschiedenen Laboren angefallen sind, wäre sinnvoll. Da kommt der PDF-Standard an Grenzen, ein einheitlicher Laborbefund wäre Voraussetzung, um eine Tabelle aus verschiedenen Laborbefunden verschiedener Leistungsträger zusammenzustellen. Bisher ist man sich weder bei den Normwerten noch bei den Maßeinheiten wirklich einig.

Der elektronische Impfausweis ist eine schon weit standardisierte Anwendung – da habe ich Hoffnung auf eine Nutzung in den 20ern dieses Jahrhunderts. Bilddatensind schon standardisiert, allerdings hat die ePA in ihrer jetzigen Form keine DICOM-Schnittstelle.

Unsinn des ePA:

Die Datenschutzgrundverordnung gibt die Möglichkeit, falsche Daten löschen zu lassen und strittige Daten sperren zu lassen. Das ist gut, recht und billig. Es ist gesetzlich festgelegt, dass bei der elektronischen Patientenakte der Patient Herr der Daten ist – er sucht die Daten aus, mit denen der ePA befüllt wird und er entscheidet, wer was lesen darf. Unverstandene und missliebige Daten darf er ohne Begründung löschen. Damit verliert die ePA als Informationsquelle für Ärzte erheblich an Wert.

2 Probleme:

1. Damit der Patient entscheiden kann, welche Daten eingepflegt werden, muss er Einsicht in die Behandlungsdokumentation bekommen (darf er heute schon) und jeden Punkt erklärt bekommen. Das setzt viel Zeit beim Arzt und medizinische und digitale Kompetenz beim Patienten voraus. Das ist unrealistisch.
2. Wenn ein Patient sich entscheidet, mir als Arzt Daten nicht zum Lesen zu geben, dann ist damit das Vertrauensverhältnis gebrochen und die Behandlung schlagartig beendet. Die Datenhoheit ist ein zweischneidiges Schwert. Praktische Beispiele:
   Depressionen und psychische Probleme sind häufig, werden von den Patienten als stigmatisierend empfunden und jetzt schon auch auf ausdrückliche Nachfrage nicht erwähnt. Trotzdem muss ich sie wissen, denn abgesehen von der Fehldiagnostik, wenn die Psychosomatik nicht bekannt ist, kann ich zum Beispiel mit Rheumamedikamenten Depressionen verschlechtern – ich muss sie also erfragen und von ihnen wissen. Wenn ich dann erst im Komplikationsfall vom Problem erfahre oder eine seit 10 Jahren behandelte Depression entdecke, fehlt die Grundlage für eine Weiterführung der Behandlung. Das gleiche Problem entsteht, wenn ich eine inkomplette Akteneinsicht habe und mir die hinterfragten e-Akten verborgen wurden. Der Patient fliegt raus.
   Eines der wesentlichen Argumente für den ePA ist die Vermeidung von Doppeldiagnostik. Dabei bestehen bei der Neufertigung von Befunden (MRT oder komplette Rheumasuchen) häufig Erwartungshaltungen, dass beim nächsten mal doch etwas Anderes herauskommt. Das Nichterwähnen der Vordiagnostik zum Zweck der Neufertigung ist ein bei ca. 1/3 der Neupatienten geübtes Problem. Wenn ich keine Akteneinsicht habe, kann ich die Doppeldiagnostik nicht vermeiden. Der wirtschaftliche Sinn des ePA – Vermeidung von Doppeldiagnostik – wird nicht erreicht.

Zusammenfassung: Ich werde den ePA sicher befüllen und mir Mühe geben, ihn mit sinnvollen strukturierten Daten zu füllen. Als Informationsquelle muss ich ihn mit großem Misstrauen behandeln.

Es ist vorgesehen, hier über praktische Probleme, Lösungsansätze und Irrwege im Zusammenhang mit der dpa zu schreiben. Innerhalb von zwei Wochen gab es 3 Fortbildungsangebote zur ePA, es tut sich als etwas. Bisheriger Stand: Technik haben wir. Testlauf nicht möglich, weil wir niemanden mit ePA-App kennen.

27.6.2022

Heute hat die erste Patientin per mail Mitgeteilt, dass sie es nett fände, wenn wir ihre elektronische Patientenakte befüllen. Das ist dann die zweite Anforderung in 2022.Ich weiss  nicht, ob sie erwartet, dass wir jetzt mal – so ganz ohne Anwesenheit oder Zugangsdaten – ihre ePA befüllen oder ob das nur die Frage war, ob wir bereit sind, das zu tun.

Wir sind nicht bereit. Wir sind unfähig, die EDV zu bedienen. Bisher haben unsere Kinder bei ihr Krankenkasse, der HKK, trotz diverser Anrufe keine Zugangsdaten bekommen. Aber wir kennen den theoretischen Weg: Gematik-App oder HKK-APP herunterladen, Namen vergeben, Passwort anfordern, zur Krankenkasse gehen oder Postidentverfahren, ein Übergangspasswort bekommen, HKK-App anmelden, ePA beantragen, noch ein Passwort per Post und dann läuft das. Theoretisch. Praktisch brauchen wir einen Probelauf, dann können wir für einzelne Patienten, die genau wie wir länger bleiben wollen, nach Feierabend die ePA befüllen. Bis das in der Routine läuft, muss das Personal geschult sein. Ich habe der Patientin geschrieben „2024 nochmal nachfragen!“ und hoffe, sie nimmt es nicht als Zynismus.

6.7.2022

Unser erstes Kind hat es geschafft: Gematik-App anmelden, zur Kasse gehen, freischalten lassen und dann auf den Postbrief mit der PIN warten. Die Pin funktioniert und auf der Gematik-App waren dann, oh Wunder, Rezepte, die beim Probelauf des E-Rezeptes entstanden sind.

Erste Erkenntnis: Für das E- Rezept ist es zum Senden nicht nötig, dass das Handy des Patienten in unserer EDV eingeloggt ist. Es muss noch nicht mal eins geben, das geht auch hinterher. Ich bekomme noch Bericht, ob man die PIN zum Einlösen der Rezepte benötigt oder ob auch das so einfach geht.

Zweite Erkenntnis: Für die Freischaltung der elektronischen Patientenakte muss die Karte ins Lesegerät, Pin eingeben. Der Rest geht abends. Wochenende ist Test.

21.08.21

Die ePA funktioniert!

Am Freitag war ein Mitarbeiter des second-level-Kundendienstes von CGM Medistar auf unserer EDV – er hat das System in Gang bekommen. Vorgeschichte: Bisher 5 Hotlinemitarbeiter haben keinen Fehler gefunden, es ging nur nicht. Der Kollege hat an Stellen gesucht, wo die anderen nicht waren – sehr effektiv. Die Datenverbindung der C-Box unseres Servers waren nicht freigeschaltet. Wir auch, weder wir noch die Hotline wusste, dass wir so etwas haben. Die elektronische Patientenakte läuft nicht über die Telematikinfrastruktur, die braucht sie nur zum Zugriffsrechte prüfen. Sie hat ein Extrasystem namens c-Box. Der Mitarbeiter hatte eigene Testdaten vorbereitet (sogar von seiner privaten Patientenakte, weil die Profis auch keine Testdatensätze haben. Er war dann aber auch bereit, mit unseren bereitgestellten Probedaten zu arbeiten.

So habe ich heute mit der elektronischen Patientenakte unserer Tochter gespielt, weil es für so etwas keinen Dummypatienten namens Testmann oder Mustermann gibt. Es gab dabei eine ganze Reihe von Erkenntnissen, die mir mehr oder weniger gefallen, aber vielleicht dem Nächsten, der die ePA zum Laufen bringen möchte, hilft.

• Für den Zugriff auf die EPA muss entweder der Patient  in seiner App die Arztpraxis für den Zugriff freischalten oder er kann es in der Praxis mit Chipkarte und PIN nachholen. Eins von beiden reicht.
• Der Patient muss nicht anwesend sein, Zugriffsrechte reichen.
• Die elektronische Patientenakte funktioniert wegen der Identifikation des Arztes genau an einem unserer 12 Arbeitsplätze – an dem, wo mein elektronsicher Arztausweis gesteckt ist. Es ist also nicht ohne Ressourcenkonflikt vorstellbar, dass eine Mitarbeiterin während der Arbeit eine elektronische Patientenakte befüllt. Sie würde damit den einzigen Platz blockiert, wo jemand e-Rezepte oder e-Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen schreiben muss. Falls der Patient eine elektronische Patientenakte hat, kann ich auch nur an diesem Arbeitsplatz einsehen, wo der e-Arztausweis gesteckt ist.
• Wenn ich einen Patienten aufrufe, prüft das System, ob ein ePA vorliegt. Das dauert ca. 20 Sekunden. Wenn er eine elektronische Patientenakte findet, braucht der Arbeitsplatz weitere 60 Sekunden, um die Zugriffsrechte zu klären. Während der Zeit ist der Arbeitsplatz merklich langsamer. Dann wird mit Hilfe eines Buttons gezeigt, dass eine zugreifbare elektronische Patientenakte vorliegt.
• Die elektronische Patientenakte öffnet sich in einem Extraprogramm namens EPA-Browser, der bei Zugriff den Arbeitsplatz für alle parallel arbeitenden Programme sperrt. Das Herunterladen der Dokumentenliste mit 0 Dokumenten dauert 3 Sekunden, mit 2 Dokumenten 12 Sekunden. Längere Akten weiß ich noch nciht.
• Das Hochladen eines Dokumentes, das in PDF-Form (nicht der Standard) vorliegt, dauert um die 3 Minuten. Es müssen angegeben werden: Titel des Dokumentes, Art des Dokumentes (Arztbrief, Krankenhausbericht, Befundanforderung, Labordaten…); Ersteller des Dokumentes (mit Namen, Einrichtung, Rolle (Arzt, Apotheker, Datenadministrator, Patienten selber…), Fachrichtung, Art der Einrichtung (Arzt, Krankenhaus); Datenformat (JPEG, PDF, DICOM); Hochlader des Dokumentes wieder mit Namen, Einrichtung, Rolle (Arzt, Apotheker, Datenadministrator, Patienten selber…), Fachrichtung, Art der Einrichtung (Arzt, Krankenhaus), jetzt aber Telefon und email,  – GottunddemProgrammiererseidank bietet das Programm hier ein paar Voreinstellungen an – und zum Schluss kann ich ein Kommentarfeld befüllen.
• Unsere Befunddatenbank Arcforge hat keine Schnittstelle zum elektronischen Patientenausweis. Man muss also jeden in TIFF gespeicherten Arzt-, Krankenhaus-, MRT- oder Rehabericht, jedes Röntgenbild einzeln auf den Desktop oder in ein Extraverzeichnis ablegen, damit man sie händisch in ein einen ePA einfüllen kann. Über die Einstellung eines kompletten MRT-Datensatzes mit 300 Bildern verschiedener Serien mag ich jetzt nicht nachdenken.
• Der ePA-Browser ist für Ärzte ein Standardprogramm. Es muss mich nicht interessieren, dass auf Patientenseite jede der 80 Krankenkassen eine eigene App hat.

Ich habe bisher 2 recht komplizierte Patienten, die behaupteten, sie haben die App freigeschaltet. Beiden werde ich nächste Woche anbieten, ihren ePA zu befüllen. Ich werden die benötigte Zeit und die Seitenzahl messen und schauen, wie sauer die 10,03 Euro für die Erstbefüllung eines EPA verdient sind. Davon hängt ab, ob wir das regelhaft anbieten können. Prinzipiell sind wir verpflichtet, die EPA zu befüllen. Wenn das über 30 Minuten dauert, würde ich allerdings nur einen EPA pro Woche schaffen. Bei 1600 Dauerpatienten sind das 32 Jahre Warteschlange, wenn alle fragen. Ups.

Gleichzeitig werde ich unseren Datenbankanbieter Starc-Medical motivieren, sich mit der Sache zu beschäftigen. Die meisten Dokumentenpflichtangaben (Rolle, Fachrichtung, Lesedatum, Dokumentenart…) liegen in der Datenbank vor. Da fehlen einfach die Schnittstelle und die ePA-gerechte Standardisierung der Dokumente – optimal alle Texte als PDF.